Voter Registration — Heidi Cruz, Travis County Tax Assessor-Collector, Voter Registration Certification (2015)

COUNTY OF TRAVIS STATE OF TEXAS TRAVIS COUNTY TAX ASSESSOR-COLLECTOR VOTER REGISTRATION DIVISON 5501 Airport Blvd. PO Box 1748 Austin, TX 78767-1748 Tel: (512) 854-9473 Fax: (512) 854-4840 www.traviscountytax.org VOTER REGISTRATION CERTIFICATION November 18, 2015 NAME: Heidi Suzanne Cruz DATE OF BIRTH: 08/07/1972 DATE OF REGISTRATION: 07/24/2003 DATE OF CANCELLATION: 09/23/2012 VUID: [illegible] VOTED IN THE FOLLOWING ELECTION(S). General 11/2/10 Primary 3/2/10 (REPB) General 11/3/09 Joint Election 5/9/09 General 11/4/08 Primary 3/4/08 (REPB) General 11/7/06 General 11/2/04 (SEAL) Voter Registration Manager Travis County Tax Office

Prescribed by the Secretary of State 64-058 (M.10-96) VOTER REGISTRATION APPLICATION (SOLICITUD DE INSCRIPCION DE VOTANTE) 1 Last Name (Apellido usual) CRUZ First Name (NOT HUSBAND'S) (Su nombre de pila) (Siendo mujer: no el del esposo) HEIDI Middle / Maiden Name (If any) (Segundo Nombre / Apellido de Soltera (si tiene)) SUZANNE Former Name (Nombre anterior) NELSON Residence Address: Street Address and Apartment Number, City, State, and ZIP. If none, describe where you live. (Do not include P.O. Box or Rural Rt.) (Domicilio: Calle y número, número de apartamento, Ciudad, Estado, y Código Postal; A falta de estos datos, describa la localidad de su residencia.) (No incluya su apartado postal ni su ruta rural.) HARTFORD RD, AUSTIN, TX 787030000, TRAVIS Mailing Address, City, State and ZIP: If mail cannot be delivered to your residence address. (Dirección postal, Ciudad, Estado y Código Postal) (Si es imposible entregarle correspondencia a domicilio.) Gender (Optional) (Sexo) (Optativo) [ ] Male (Hombre) [ ] Female (Mujer) Date of Birth: month, day, year (Fecha de Nacimiento): (mes, dia, año) 08-07-1972 City, County, and State of Former Residence (Ciudad, Condado, Estado de su residencia anterior) Social Security No. (Optional) (Número de Seguro Social) (optativo) TX Driver's License No. or Personal I.D. No. (Issued by TX Dept. of Public Safety) (Optional) (Número de su licencia tejana de manejar o de su Cédula de Identidad expedida por el Departamento de Seguridad Pública de Tejas) (optativo) Check appropriate box: I AM A UNITED STATES CITIZEN (Marque el cuadro apropiado: Soy Ciudadano/a de los Estados Unidos) [X] Yes (Si) [ ] No (No) Telephone Number (Optional) (Número telefónico) (optativo) I understand that giving false information to procure a voter registration is perjury, and a crime under state and federal law. (Entiendo que el hecho de proporcionar datos falsos a fin de obtener inscripción en el registro de votantes, constituye el delito de perjurio o declaración falsa y es una infracción sancionable por ley federal y estatal.) Check one (Marque el cuadro) [ ] New (Nuevo) [X] Change (Cambiar) [ ] Replacement (Reemplazar) I affirm that I (Declaro que soy) * am a resident of this county; (residente del condado) * have not been finally convicted of a felony or if a felon I am eligible for registration under section 13.001, Election Code; and (que no he sido condenado/a en definitiva por un delito penal, o en caso de tal condena, que estoy habilitado/a para inscribirme, a tenor de lo dispuesto por la sección 13.001 del Código Electoral) * have not been declared mentally incompetent by final judgment of a court of law. (no se me ha declarado mentalmente incapacitado por orden judicial.) 06/24/2003 Date (fecha) Signature of Applicant or Agent and Relationship to Applicant or Print Name of Applicant if Signed by Witness Date. (Firma del/de la solicitante o su apoderado/a y qué parentesco tiene el/la apoderado con el/la solicitante. Si la firma es de un(a) testigo, escriba el nombre del/de la solicitante usando letra de molde y ponga la fecha.) [illegible]